实行医共体医保管理 方便群众看病就医

  紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革,就是要发挥医保在资源配置中的杠杆作用,推动优质医疗资源下沉,提升基层医疗服务能力,方便群众看病就医,有效防范化解医保基金运行风险。

  近年来,市医保局以石棉县列入全国紧密型县域医疗卫生共同体建设试点为契机,发挥医保在资源配置中的杠杆作用,在全省率先开展紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革试点,创新两个“医保服务包”嵌入公卫服务包,加强“三医联动”,不断推动优质医疗资源下沉,助力基层医疗服务能力提升,有效防范化解医保基金运行风险,切实增强了人民群众获得感,撬动石棉县紧密型医共体建设走深做实,助推实现医保患三方共赢。

石棉县医保局检查医保服务包推进情况

  进一步深化

  打通服务群众“最后一米”

  “文医生,我妈的头又开始晕了,现在能不能吃一点药啊?”日前,石棉县新民乡海尔村村民黄德珍的女儿拨通了家庭医生的电话,就母亲用药情况进行咨询。

  自从几年前签约家庭医生后,类似的场景在黄德珍家时常上演。“我的血压和血糖一直都比较高,身体经常出现一些症状。”黄德珍说,每当身体出现状况,家庭医生的重要性就能充分体现,一个电话就能解决不少问题。

  不仅如此,隔三岔五上门服务的家庭医生让黄德珍足不出户就能买药报销,让她在家门口享受到县级诊疗方案和药品保障。

  家庭医生签约服务,只是医共体医保管理改革的其中一项内容。

  “石棉县通过两个医保签约服务包,不断做实家庭签约医生签约服务成效。”市医保局负责人介绍,去年1月1日,石棉县推出了高血压、糖尿病特殊门诊医保服务包,并于同年6月1日推出了建档立卡贫困人口普通门诊医保服务包。

  去年年初,石棉县医保局立足签约家庭医生以公共卫生服务为主的基础,根据石棉服务人群不大、统筹县乡资源能承受、具体实施可操作等实情,突出签约服务便民、惠民、利民的特点,融入“医保服务包”,丰富签约服务内涵;围绕全生命周期的健康需求,充分发挥家庭医生在基本医疗和预防保健方面的作用,建立以家庭医生为主体的专家团队;创新医卫联动,实现专科有效联动,加强医防结合,转变基层医疗卫生服务模式,打破依从性、场景家庭化、决策精准性,满足患者长期持续用药、定期复查、定期监测体征数据以及经验分享和饮食调节需求。

  同时,以“医保服务包”为抓手,推动分级诊疗制度落实。推进医共体合理优化医疗资源,建立上下联动、资源整合、利益共享的纵向合作机制,带动县级医疗卫生机构的人才、技术、管理等优质资源向基层医疗卫生机构下沉。按照基层首诊和双向转诊规定,依托全民健康信息平台,建立双向转诊系统,合理引导双向转诊,发挥家庭医生“健康守门人”作用,避免患者无序选择,减少异地就医。

  “此外,也可根据患者身体情况,采取预约患者到院检查治疗同步公共卫生服务或者家庭医生上门送医送药同步公共卫生服务的方式,灵活提供家庭医生服务。”上述负责人介绍,由医共体按签约群众病情所需,将二级医疗机构药品目录纳入药品配送范围,满足患者用药所需,实现患者和医疗技术“双下沉”的目标。

  目前,石棉县高血压、糖尿病特殊门诊服务包家庭医生签约1985人,已开展服务12000余人次;建档立卡贫困人口7333人,已全部纳入普通门诊服务包签约。

兄弟市(州)医保系统来我市学习借鉴试点经验

  进一步落实

  消除医生“后顾之忧”

  石棉县地处山区,山地面积约占98%,地广人稀、山高路远,出行不便。全县有三级乙等综合医院1家、二级甲等中医医院1家、民营医院2家,乡(镇)卫生院16家,村卫生室65个,诊所、医务室17家。

  基层人员配置不足,基层服务能力受限,乡(镇)卫生院业务人才流失、设备闲置等不足,呈现出基层病员流失、县级医院拥挤的就医态势。

  当石棉县开展紧密型县域医共体医保管理改革试点工作后,情况出现了变化。

  “以前卫生院的设备不足,稍微疑难的病症就没有办法为患者医治。开展改革后,卫生院的设备和人员逐渐丰富了起来,医生的‘后顾之忧’解决了,群众看病更方便。”谈起医共体医保管理改革,石棉县安顺场镇先锋卫生院医生毛建忠颇有感触。

  如今,不仅是相近卫生院的医疗设备、资源可以共享,上级医院的帮扶和政策支持也越来越到位,为群众解决的难题越来越多。

  市医保局围绕“带量采购、招采合一、质量优先、确保使用、保证回款”的基本思路,实行医共体内药品集中采购。目前,医共体集中采购药品有治疗高血压药品20种、治疗糖尿病药品13种。根据“招采付”一体化管理工作要求,实施资金流、物流、信息流“三流合一”融合管理,统一对医共体进行集采药品用药考核,促使医共体对医生处方行为管理、用药计划管理,降低患者自付负担,增强医共体内部联系。

  同时,打破基药政策瓶颈,解开了基层医生无药可用的束缚。医共体内药品统一招采,将二级医疗机构药品目录纳入药品配送范围统一配送,打破了过去乡(镇)卫生院用药受限于基药的困境,有效调动基层医院内生动力。

  一套信息平台也是解决医生后顾之忧的“助推器”。在市医保局的支持下,石棉县医共体建立县域一体化健康信息平台,覆盖县、乡、村三级,全县域检验中心、远程心电中心与中医医院、17个基层医疗机构信息互联互通,打通县、乡医疗机构公共卫生信息、居民健康档案信息系统“孤岛”壁垒,推进横向到边、纵向到底,全覆盖的多级多点远程会诊、双向转诊、预约检查、代理检验、远程阅片、远程心电、预约挂号等医疗协同业务,实现电子病历共享和检查、检验结果互认,建立分级诊疗信息系统。通过一体化信息平台建设,统一医共体成员单位之间基础信息、服务流程、服务质量标准,共享健康基础信息、开展签约身份标识,协同开展医保监管。

  不仅如此,建立完善医共体签约服务分工协作、激励约束机制,实行以结果为导向的考核机制,设置以服务便捷性、服务质量水平、患者自付负担、群众满意度为重点的考核指标,建立与考核结果挂钩的奖惩机制,促进医共体的自我约束,增强提质增效的内生动力。

工作人员向群众宣传医保政策

  进一步完善

  医保杠杆撬动三方共赢

  2019年,石棉县先后被国家卫生健康委、省卫生健康委确定为全国、全省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点县之一。按照全县一张网、县乡一体化思路,该县对县妇计中心、县疾控中心、县人民医院、县中医医院、县妇女儿童医院及17个乡(镇)医疗卫生机构进行全面整合,构建“1235”服务体系(1个集团、2个公共卫生机构、3个县级医院、5个基层片区分院)。

  同年3月29日,石棉县公立医院集团正式成立,集团党、政班子和各分院班子全部完成搭建运行,医共体拥有开放床位1133张,在岗医务人员1262人,医保基金总支出9034万元。

  在此基础上,全县实行一个服务协议统领,由石棉县医共体牵头单位(县公立医院集团)代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议,明确医共体共同承担医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任,密切医共体内部联系,引导医共体健康发展。实行一个总额付费调控,根据石棉县医共体申报就诊人次,按规定定额拨付医共体;参保人待遇不变,仍按过去待遇政策享受;定额拨付与实际待遇支出之间的差额,超支不补,结余归医共体,进一步完善激励约束机制。

  “通过医生自主控费,有效减轻群众看病就医负担,2020年1—8月结算数据显示,患者个人自付费用从42.50%降至31.33%,较前年同期下降11.17%,让山区群众在家门口就能实实在在享受到改革释放的红利。”市医保局相关负责人介绍,超支不补、结余留用的付费原则,让医共体对结余部分自主统筹、合理使用,调动了医共体加强医保基金自主管理、医疗行为自我约束的积极性,引导医共体向“服务能力明显增强、资源利用更加有效、基金使用更加合理、人民群众更加满意”方向健康发展。

  同时,通过慢性病健康管理服务,降低高风险人群,减少终末期病例发生;通过门诊引导,及时就医,减少住院率发生,提高基金使用效率。通过打包付费方式,发挥医保杠杆作用,引导医疗机构合理回归功能定位,优化医疗保障基金结构,促进医生自觉规范医疗行为,控制服务成本,抑制过度医疗,避免损失浪费。

家庭医生走村入户

  截至去年12月,医保报账申报12065人次,总费用172万元,报销医保基金121万元,申报医保基金(按打包付费协议计)316万元,结余资金195万元。

  对于下一步医共体医保管理改革工作的实施,市医保局也将采取明确的措施,让医保杠杆撬动三方共赢。

  今后,市医保局将加强医保信息系统建设,适应医保管理改革需求;试行“车载流动医保”服务方式,整合乡镇卫生院车辆,配备相应车载医疗设备,构建一体式流动车载医疗服务平台,让偏远山区群众在家门口凭身份证或社保卡就可以享受到可看病、可开药、可报账的普通门诊及特殊疾病门诊服务,减轻患者垫支压力,让数据多跑路、群众少跑路,打通服务群众最后一公里。

  围绕重点人群,扩大普通门诊签约服务群体,比如儿童、残疾人、65岁以上老年人等;进一步探索家庭医生医疗卫生服务与老年医疗照护、家庭病床、居家护理等相结合的服务模式,探索费用分担机制,医保、公卫、个人共同统筹,合理分担费用,更好地发挥基金效率,促进医疗保障事业健康可持续发展。

  本报记者  郑瑶

  市医保局供图

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